Model dokumentasi Charting By Exception (CBE)

1. Pengertian.Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing – masing.

2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi. b) Data yang tidak normal nampak jelas. c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi. i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

c) Pencatatan rutin sering diabaikan

d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.

f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

4. Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.

c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO₂ 31,3; PO₂ 75,3; HCO₃ 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data

No

Data

Masalah

Etiologi

1.

S: Klien mengungkapkan sesak

saat ber-aktivitas..

O: Nadi 100 x/mnt.

Respirasi 24 x/mnt.

Hasil thorax foto: CTR 51 %.

Hasil Echo: EF 51 % S

Penurunan Kardiac Out put

Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

2

- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.

- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

- Produksi urine cukupan.

Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.

b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )

mengukur tekanan darah,

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.

A: Masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam

b) Berikan diet

c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin

2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )

menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )

makan.

4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )

suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta, 2001.

ATELEKTASIS

DEFINISI
Atelektasis adalah pengkerutan sebagian atau seluruh paru-paru akibat penyumbatan saluran udara (bronkus maupun bronkiolus) atau akibat pernafasan yang sangat dangkal.

SINDROMA LOBUS MEDIALIS
Sindroma lobus medialis merupakan atelektasis jangka panjang, dimana lobus media (tengah) dari paru-paru kanan mengkerut.
Penyebabnya biasanya adalah penekanan bronkus oleh suatu tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.
Paru-paru yang tersumbat dan mengkerut, dapat berkembang menjadi pneumonia yang tidak dapat sembuh total dan peradangan kronis, jaringan parut dan bronkiektasis.

ATELEKTASIS PERCEPATAN
Atlektasis percepatan biasanya terjadi pada pilot pesawat tempur.
Penerbangan dengan kecepatan tinggi akan menutup saluran pernafasan yang kecil, menyebabkan alveoli (kantong udara kecil di paru-paru) menciut.

MIKROATELEKTASIS TERSEBAR ATAU TERLOKALISASI
Pada keadaan ini, sistem surfaktan paru-paru terganggu.
Surfaktan adalah zat yang melapisi alveoli dan berfungsi menurunkan tegangan permukaan, sehingga mencegah pengkerutan.
Bila bayi prematur kekurangan surfaktan, mereka akan mengalami sindroma gawat pernafasan.

Orang dewasa juga bisa mengalami mikroatelektsis karena:
- terapi oksigen yang berlebihan
- infeksi berat dan luas (sepsis)
- faktor lainnya yang merusak lapisan alveoli.

PENYEBAB
Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Bronkus adalah 2 cabang utama dari trakea yang langsung menuju ke paru-paru.
Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil.
Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.
Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat.
Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir dan kemudian akan mengalami infeksi.

Faktor resiko terjadinya atelektasis:
# Pembiusan (anestesia)/pembedahan
# Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisi
# Pernafasan dangkal
# Penyakit paru-paru.

GEJALA
Atelektasis dapat terjadi secara perlahan dan hanya menyebabkan sesak nafas yang ringan.
Penderita sindroma lobus medialis mungkin tidak mengalami gejala sama sekali, walaupun banyak yang menderita batuk-batuk pendek.

Gejalanya bisa berupa:
- gangguan pernafasan
- nyeri dada
- batuk.

Jika disertai infeksi, bisa terjadi demam dan peningkatan denyut jantung, kadang-kadang sampai terjadi syok (tekanan darah sangat rendah).

DIAGNOSA
Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik.
Rontgen dada akan menunjukkan adanya daerah bebas udara di paru-paru.
Untuk menentukan penyebab terjadinya penyumbatan mungkin perlu dilakukan pemeriksaan CT scan atau bronkoskopi serat optik.

PENGOBATAN
Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali mengembangkan jaringan paru yang terkena.

Tindakan yang biasa dilakukan:
# Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena kembali
bisa mengembang
# Menghilangkan penyumbatan, baik melalui bronkoskopi maupun prosedur lainnya
# Latihan menarik nafas dalam (spirometri insentif)
# Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahak
# Postural drainase
# Antibiotik diberikan untuk semua infeksi
# Pengobatan tumor atau keadaan lainnya.
# Pada kasus tertentu, jika infeksinya bersifat menetap atau berulang, menyulitkan
atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian paru-paru yang terkena
mungkin perlu diangkat

Setelah penyumbatan dihilangkan, secara bertahap biasanya paru-paru yang mengempis akan kembali mengembang, dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut ataupun kerusakan lainnya.

PLEURITIS

Definisi Pleurisy

Pleurisy adalah peradangan dari lapisan sekeliling paru-paru (pleura). Ada dua pleura: satu yang melindungi paru (diistilahkan visceral pleura) dan yang lain melindungi dinding bagian dalam dari dada (parietal pleura). Dua lapisan-lapisan ini dilumasi oleh cairan pleural.Pleurisy seringkali dihubungkan dengan akumulasi dari cairan ekstra dalam ruang antara dua lapisan dari pleura. Cairan ini dirujuk sebagai pleural effusion. Pleurisy juga dirujuk sebagai pleuritis.Serat-serat nyeri dari paru berlokasi pada pleura. Ketika jaringan ini meradang, itu berakibat pada nyeri yang tajam pada dada yang memburuk dengan napas, aka pleurisy. Gejala-gejala lain dari pleurisy dapat termasuk batuk, kepekaan dada, dan sesak napas.

Penyebab Pleurisy

Pleurisy dapat disebabkan oleh apa saja dari kondisi-kondisi berikut:

• Infeksi-Infeksi: bakteri-bakteri (termasuk yang menyebabkan tuberculosis), jamur-jamnur, parasit-parasit, atau virus-virus
• Kimia-Kimia Yang Terhisap Atau Senyawa-Senyawa Beracun: paparan pada beberapa agen-agen perbersih seperti ammonia
• Penyakit-Penyakit Vaskular Kolagen: lupus, rheumatoid arthritis
• Kanker-Kanker: contohnya, penyebaran dari kanker paru atau kanker payudara ke pleura
• Tumor-Tumor Dari Pleura: mesothelioma atau sarcoma
• Kemacetan: gagal jantung
• Pulmonary embolism: bekuan darah didalam pembuluh-pembuluh darah ke paru-paru. Bekuan-bekuan ini adakalanya dengan parah mengurangi darah dan oksigen ke bagian-bagian dari paru dan dapat berakibat pada kematian pada bagian itu dari jaringan paru (diistilahkan lung infarction). Ini juga dapat menyebabkan pleurisy.
• Rintangan dari Kanal-Kanal Limfa: sebagai akibat dari tumor-tumor paru yang berlokasi secara central
• Trauma: patah-patahan rusuk atau iritasi dari tabung-tabung dada yang digunakan untuk mengalirkan udara atau cairan dari rongga pleural pada dada
• Obat-Obat Tertentu: obat-obat yang dapat menyebabkan sindrom-sindrom seperti lupus (seperti Hydralazine, Procan, Dilantin, dan lain-lainnya)
• Proses-proses Perut: seperti pankreatitis, sirosis hati
• Lung infarction: kematian jaringan paru yang disebabkan oleh kekurangan oksigen dari suplai darah yang buruk
  

Cara Kerja Pleura

Pleura tersusun dari dua lapisan dari jaringan lapisan yang tipis. Lapisan yang melindungi paru (visceral pleura) dan parietal pleura yang melindungi dinding dalam dari dada dilumasi oleh cairan pleural. Normalya, disana ada kira-kira 10-20 ml cairan yang bening yang bekerja sebagai pelumas antara lapisan-lapisan ini. Cairan ini secara terus menerus diserap dan digantikan, terutama melaui lapisan bagian luar dari pleura. Tekanan didalam pleura adalah negatif (seperti dalam penghisapan) dan menjadi bahkan lebih negatif selama penghisapan (bernapas masuk). Tekanan menjadi kurang negatif selama penghembusan (bernapas keluar). Oleh karenanya, ruang diantara dua lapisan dari pleura selalu mempunyai tekanan negatif. Introduksi dari udara (tekanan positif) kedalam ruang (seperti dari luka pisau) akan berakibat pada mengempisnya paru.

Gejala-Gejala Pleurisy

• Nyeri pada dada yang diperburuk oleh bernapas
• Sesak Napas
• Perasaan "ditikam"

Gejala yang paling umum dari pleurisy adalah nyeri yang umumnya diperburuk oleh penghisapan (menarik napas). Meskipun paru-paru sendiri tidak mengandung syaraf-syaraf nyeri apa saja, pleura mengandung berlimpah-limpah ujung-ujung syaraf. Ketika cairan ekstra berakumulasi dalam ruang antara lapisan-lapisan dari pleura, nyeri biasanya dalam bentuk pleurisy yang kurang parah. Dengan jumlah-jumlah akumulasi cairan yang sangat besar, ekspansi dari paru-paru dapat dibatasi, dan sesak napas dapat memburuk.

Mendiagnosa Pleurisy

Nyeri dari pleurisy adalah sangat khusus. Nyerinya di dada dan biasanya tajam dan diperburuk oleh bernapas. Bagaimanapun, nyerinya dapat dikacaukan dengan nyeri dari:

• Peradangan sekitar jantung (pericarditis)
• Serangan jantung (myocardial infarction)
• Kebocoran udara didalam dada (pneumothorax)

Untuk membuat diagnosis dari pleurisy, dokter memeriksa dada pada area nyeri dan seringkali dapat mendegar (dengan stethoscope) friksi (gesekan) yang dihasilkan oleh gosokan dari dua lapisan pleura yang meradang dengan setaip pernapasan. Bunyi yang dihasilkan oleh suara ini diistilahkan sebagai pleural friction rub. (Berlawanan dengannya, friksi dari gosokan yang terdengar dengan pericarditis adalah serempak dengan denyut jantung dan tidak berubah dengan pernapasan). Dengan jumlah-jumlah yang besar dari akumulasi cairan pleural, disana mungkin ada suara-suara pernapasan yang berkurang (suara-suara pernapasan yang kurang didengar melalui stethoscope) dan dada bunyinya tumpul ketika dokter mengetuk diatasnya (ketumpulan atas ketukan).

X-ray dada pada posisi tegak lurus dan ketika berbaring pada sisi adalah alat yang akurat dalam mendiagnosa jumlah-jumlah yang kecil dari cairan dalam ruang pleural. Adalah mungkin untuk memperkirakan jumlah dari cairan ynag terkumpul dengan penemuan-penemuan pada x-ray. (Adakalaya, sebanyak 4-5 liter cairan dapat berakumulasi didalam ruang pleural).

Ultrasound adalah juga metode yang sensitif untuk mendeteksi kehadiran cairan pleural.

CT scan dapat sangat bermanfaat dalam mendeteksi kantong-kantong yang terjebak dari cairan pleural serta dalam menentukan sifat dari jaringan-jaringan yang mengelilingi area.

Pengangkatan cairan pleural dengan suntikan (penyedotan) adalah penting dalam mendiagnosa penyebab dari pleurisy. Warna, konsistensi, dan kejernihan dari cairan dianalisa dalam laboratorium. Analisa cairan didefinisikan sebagai "exudate" (tinggi dalam protein, rendah dalam gula, tinggi dalam enzim LDH, dan tinggi dalam jumlah sel putih; karakteristik dari proses peradangan) atau "transudate" (mengandung tingkat-tingkat yang normal dari kimia-kimia tubuh ini). Penyebab-penyebab dari cairan exudate termasuk infeksi-infeksi (seperti pneumonia), kanker, tuberculosis, dan penyakit-penyakit collagen (seperti rheumatoid arthritis danlupus). Penyebab-penyebab dari cairan transudate adalah gagal jantung kongesti dan penyakit-penyakit hati dan ginjal. Pulmonary emboli dapat menyebabkan salah satu dari transudates atau exudates pada ruang pleural.

Cairan juga dapat diuji untuk kehadiran dari organisme-organisme infeksius dan sel-sel kanker. Pada beberapa kasus-kasus, potongan kecil dari pleura mungkin diangkat untuk studi mikroskopik (dibiopsi) jika ada kecurigaan dari tuberculosis (TB) atau kanker.