Model dokumentasi Charting By Exception (CBE)

1. Pengertian.Charting By Exception adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu yang digunakan untuk asuhan langsung pada klien.

CBE Mengintergrasikan tiga komponen kunci yaitu : a) Praktek keperawatan yang sebenarnya Flowsheet yang berupa kesimpulan penemuan yang penting dalam menjabarkan indikator pengkajian dan penemuan termasuk instruksi dokter atau perawat, frafik, catatan kepulangan pasien. b) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktek keperawatan, sehingga mengurangi pencatatan tentang hal rutin secara berulang kali. Oleh karena itu standar harus spesifik dan menguraikan praktek keperawatan yang sebenarnya serta harus dilakukanoleh perawat dibangsal, walaupun ada juga standart jhusus yang disusun sesuai unit masing – masing.

2. Keuntungan Pencatatan menggunakan CBE a) Tersusunya satndar minimal untuk pengkajian dan intervensi. b) Data yang tidak normal nampak jelas. c) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami. d) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan. e) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi. f) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. g) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien. h) Jumlah halaman lebih sedeikit digunakan dalam dokumentasi. i) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen

3. Kerugian Pencatatan Menggunakan CBE

a) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada checlist

b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada.

c) Pencatatan rutin sering diabaikan

d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.

e) Tidak mengakomodasikan pencatatan didiplin ilmu lain.

f) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian.

4. Pedoman Penulisan CBE

a) Data dasar dicata untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen

b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar untuk semua diagnosa keperawatan.

c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien pulang.

d) Catatan perkembangan digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

Contoh Model dokumentasi CBE

DECOMPENSASI CORDIS

Data Dasar

Tuan X datng ke rumah sakit Budi Husada (54 tahun). Masuk rumah sakit dengan keluhan utamanya nyeri dada sebelah sesak kiri dan selama 1 hari, nyeri diarasakan sebelah kiri dan menyebar ke punggung kanan..terasa sesak jiwa bernafas.

klien pernah mengalami Hipertensi sejak + 1 th yang lalu.

Pemeriksaan Fisik

Thoraks

Pergerakan dada sedikit mengembang, perkusi terdengar suara sonor

pada auskultasi suara nafas Vesikuler.

Integumen

Terdapat luka tusukan iv cath pada tangan kiri

Pemeriksaan penunjang

ECG: Kesimpulan: PJK Old Myocard Infarct anteroseptal

Hasil Blood Gas : pH 7,322; PCO₂ 31,3; PO₂ 75,3; HCO₃ 15,8, BE –10,2,

Kalium 4,2; Natrium 142.

Analisa Data

No

Data

Masalah

Etiologi

1.

S: Klien mengungkapkan sesak

saat ber-aktivitas..

O: Nadi 100 x/mnt.

Respirasi 24 x/mnt.

Hasil thorax foto: CTR 51 %.

Hasil Echo: EF 51 % S

Penurunan Kardiac Out put

Kegagalan jantung dalam pompa mekanik

2

- Klien mengungkapkan kakinya tidak bengkak saat ini.

- Tidak terdapat oedem pada ekstrimitas.

- Natrium 142, Kalium 4,62.

- Intake cairan 3 gls/ 24 jam.

- Produksi urine cukupan.

Resiko terjadinya gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (excess)

Peningkatan SVR di daerah perifer

Pengembalian cairan ke jantung menurun

Retensi cairan oleh

Jaringan Odem

Diagnosa Keperawatan

1. Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan jantung dalam melakukan pemompaan.

2. Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kegagalan jantung melakukan pemompaan.

Intervensi Keperawatan

Dx 1 :Resiko terjadinya Penurunan kardiak output berhubungan dengan kegagalan

jantung dalam melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tingnya istirahat jika dada terasa berat atau sesak atau pusing.

b) Anjurkan pada pasien untuk beristirahat dalam posisi ½ duduk.

c) Kolaborasi dalam pemberian obat digitalis.

d) Observasi KU pasien, TTV dan keluhan klien

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien bahwa istirahat jika terasa sesak akan ( )

mengurangi kerja jantung yang berlebihan.

2. Menata bantal tinggi agar klien dapat istirahat setengah duduk ( )

3. Memberikan obat pagi 1 tablet ISDN 5 mg ( )

4. Mengamati KU pasien, menghitung frekwensi pernafas- an ( )

mengukur tekanan darah,

Evaluasi

S : Pasien tidak merasa nyeri

O : pasien tidak pucat, nadi 96 x/mnt, tensi 130/90 mmHg, respirasi 20 x/mnt.

A: Masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

Intervensi Keperawatan

Dx 2 : Resiko gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan

kegagalan jantung melakukan pemompaan.

a) Jelaskan pada klien tentang pen-tinnya pembatasan minum dan diet rendah garam

b) Berikan diet

c) Kolaborasi dalam pemberian diuretika: Furosemid.

d) Observasi TTV, keluhan, keadaan umum dan oedem

Implementasi

1. Menjelaskan pada klien dan keluarga agar minum sesuai ( )

dengan instruksi dokter dan me-ngurangi makanan yang asin

2. Menyajikan makanan dan meng- anjurkan klien untuk ( )

menghabis kan makanan yang telah disedia-kan.

3. Memberikan obat Furosemid 1 tablet pada pagi hari sesudah ( )

makan.

4. Melihat penampilan umum klien, mengukur tensi, nadi dan ( )

suhu, menanyakan keluhan klien

Evaluasi

S: pasien mengungkap kan pagi sudah kencing.

O: Tidak ada oedem.

A: masalah keperawatan tidak terjadi.

P: Rencana perawatan di hentikan.

DAFTAR PUSTAKA

Nursalam. Proses & Dokumentasi Keperawatan konsep & praktik. Salemba Medika, Jakarta, 2001.